1.ふだん、ご自分で健康だと思いますか?
2.現在、3種類以上の薬を飲んでいますか?
3.この1年間に入院したことがありますか?
4.この1年間に転んだことがありますか?
5.現在、転ぶのが怖いと感じますか?
6.日常の移動能力についてですが、ひとりで外出(遠出)できますか?
7.ひとりで1キロメートルぐらいの距離を、続けて歩くことができますか?
8.ひとりで階段の上り下りができますか?
9.物につかまらないで、つま先立ちができますか?
10.トイレに行くのに間に合わなくて、失敗することがありますか?
11.尿がもれる回数は、1週間に1回以上ですか?
12.あなたは、趣味や稽古ごとをしますか?
13.肉類、卵、魚介類、牛乳のうち、いずれかを毎日1つ以上食べていますか?
14.現在、食事づくりを1週間に4~5日以上していますか?
15.これまでしてきたことや、興味があったことの多くを、最近やめてしまいましたか?
16.貯金の出し入れや公共料金の支払い、家計のやりくりができますか?
17.自分で電話番号を調べて、電話をかけることができますか?
18.薬を決まった分量、決まった時間に、ご自分で飲むことができますか?
19.あなたの握力は、男性の場合29kg以上、女性の場合19kg以上ですか?
20.目を開いて片足で立つことができる時間は、男性の場合20秒以上、女性の場合10秒以上ですか?
21.5mを普通に歩くとき、男性の場合4.4秒以内、女性の場合5秒以内ですか?
(信号が青のうちに、横断歩道を渡りきることができますか?)